第一部分 专家共识
1 概述
甲状腺相关FNAB是指利用细针（22~27 G）穿刺获取甲状腺结节或颈部淋巴结的样本，进而通过病理学检查对病灶的性质进行判断，必要时还可结合细胞成分或针芯洗脱液的分子检测以辅助诊断。该项技术具有高效、微创、安全和良好的成本效益等优势。在临床实践中，FNAB通常在超声引导下进行，可提高穿刺的准确性和取材的成功率，同时有利于减少穿刺相关并发症的发生。穿刺方法主要有负压抽吸和无负压切割两种方式，二者在获取涂片质量方面无明显差异，临床工作中可酌情选择或联合使用［4］。
针对甲状腺结节，FNAB鉴别其良恶性的准确率可达85%~94%［5］。目前，FNAB已被国内外众多指南基于高质量证据推荐作为甲状腺结节术前的首选病理诊断方法［1,3,6-8］，通常依据甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统进行诊断分类［9-10］。经细胞学评估仍不能确定性质的甲状腺结节或需要危险分层的甲状腺癌，可通过穿刺标本的基因检测或洗脱液的蛋白检测，进一步明确诊断［11-15］。
针对异常颈部淋巴结，可通过FNAB细胞学或粗针穿刺组织学检查明确诊断，联合针芯洗脱液甲状腺球蛋白检测，可显著提高对分化型甲状腺癌转移淋巴结的诊断效能，其敏感度和特异度分别可达到91%和94%［16-18］。尤其对于微转移或伴有囊性变、钙化的淋巴结，可能因取材有限或细胞特征不明显导致病理学诊断困难，洗脱液检测具有重要的辅助价值。
2 适应证与禁忌证
甲状腺结节和颈部淋巴结的性质评估应首先基于超声检查，并结合临床背景与病人意愿，选择病理学检查以明确诊断。中国版甲状腺结节超声恶性危险分层（C-TIRADS）是目前国内公认度较高的甲状腺超声影像报告与数据系统，C-TIRADS提出甲状腺结节的恶性征象包括垂直位、实性、极低回声、点状钙化、边缘模糊或不规则、甲状腺腺外侵犯，并以此进行计数和危险分层。甲状腺癌颈部淋巴结转移的征象包括形态趋圆、微钙化、囊性变、局灶性高回声、局灶性或弥漫性高血供等［19］。本共识基于C-TIRADS并结合国内多学科的主流意见，综合制定FNAB适应证［1,6,19–21］。
2.1 甲状腺结节FNAB适应证 （1）C-TIRADS 3类结节，最大径≥2 cm。（2）C-TIRADS 4A类结节，最大径≥1.5 cm。（3）C-TIRADS 4B~5类结节，最大径≥1 cm。（4）C-TIRADS 4B~5类结节，最大径<1 cm，不推荐常规行FNAB，但若存在以下情况之一可考虑：①可疑结节呈多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经等。②伴颈部淋巴结可疑转移。③拟行手术或消融治疗前。④伴血清降钙素水平异常升高。⑤有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。⑥有童年期颈部放射性照射史或辐射接触史。⑦18F-FDG PET显像阳性。⑧对侧甲状腺结节确诊为甲状腺癌需手术时。（5）结节随访期间明显增大者，即实性区域的体积增大＞50%或至少有2个径线增加＞20%（且最大径>0.2 cm）。（6）甲状腺腺体呈弥漫散在分布的微钙化灶者。（7）有必要行进一步甲状腺肿瘤分子检测者。
2.2 颈部淋巴结FNAB适应证 （1）具有可疑甲状腺癌转移征象的淋巴结，在其性质诊断可能影响临床决策的情况下，可行FNAB检查，宜结合细胞学诊断与洗脱液蛋白检测。（2）用于明确肿大（或异常）淋巴结的病因或用于恶性肿瘤分期与疗效评估。
2.3 禁忌证 （1）绝对禁忌证：①超声引导下无明确的安全穿刺路径，如靶目标结节或淋巴结与周围器官、神经或大血管关系密切，FNAB操作会不可避免地损伤上述组织者。②自身存在随时可能危及生命的基础疾病者。③拒绝有创检查或无法配合穿刺操作者。④穿刺部位皮肤感染且不能避开者。（2）相对禁忌证：①存在出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低者，包括女性经期、长期服用抗凝血及抗血小板聚集药物等情况。②存在高凝血倾向，有潜在发生静脉血栓及血栓脱落风险者。③存在不稳定型颈动脉斑块，且斑块有脱落的潜在风险者。④甲状腺功能亢进者存在明显临床症状、超声提示腺体血流丰富或血清甲状腺激素水平难以控制。
3 检查时机
（1）无禁忌证者，应尽早行FNAB以辅助精准诊疗。（2）存在相对禁忌证者，经有效控制相关情况或经会诊后，决定能否行FNAB。（3）妊娠期应结合血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平和结节声像学特征，谨慎选择穿刺时机，无高危因素者可考虑在妊娠结束后再行FNAB［22］。（4）重复FNAB：对于初次FNAB细胞学结果为Ⅰ类或Ⅲ类者，建议进行重复FNAB［9-10］。重复FNAB通常安排在3个月后进行，但若随访期间结节显著增大、出现新的恶性征象或有分子检测需求者，则应尽早安排FNAB［10,23］。
4 结果判读与临床决策
4.1 细胞学诊断 甲状腺FNAB细胞学诊断强调规范化和同质化，国际上通常采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统［10］，经我国学者改良提出中国版［9］，推荐以其作为规范化甲状腺FNAB细胞学诊断的指导文件。不同细胞学诊断分类的恶性风险不同，相应的临床处理策略也因诊断结果而异。见表1。
4.2 FNAB联合洗脱液检测 洗脱液检测指通过生理盐水冲洗穿刺针芯，收集因穿刺过程中细胞破裂而附着在针内壁的蛋白成分进行检测和分析，为细胞学诊断提供补充信息，尤其在疑难病例或细胞学结果不明确时发挥关键作用。目前用于诊断甲状腺结节、淋巴结性质的FNAB洗脱液蛋白标志物主要是甲状腺滤泡细胞和分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）细胞特异性分泌的甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg），以及甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer，MTC）细胞特异性分泌的降钙素（calcitonin，Ctn）［24］。
4.2.1 FNAB-Tg检测 可用于术前鉴别DTC淋巴结转移，从而为手术方案的制定提供依据［18,25］；用于术后监测淋巴结复发情况［26］；用于鉴别颈部肿物是否来源于甲状腺组织［27］。
4.2.2 FNAB-Ctn检测 甲状腺结节可疑MTC，或伴血清Ctn水平升高、MTC家族史、胚系RET基因突变者，可行FNAB-Ctn检测，提供更强的诊断支持［28-29］。同时也可以用于MTC评估局部淋巴结转移与术后复发监测［30-31］。
4.2.3 结果判读 可采用截断值法或比值法。截断值法基于临床队列数据确定诊断阈值，检测值超过该阈值即判定为阳性，操作更为直接简便，但目前尚无公认的最佳截断值［18,32-33］。比值法通过将洗脱液测量值与相应的血清测量值进行对比，可校正个体血清水平的差异，更精确地反映洗脱液中分子水平的异常变化，检测术前血清Tg或Ctn水平时更为适用，并可避免因不同机构或检测方法导致的正常参考值范围差异［34-35］。两种方法各具优势，应结合病人的临床背景、术前血清水平及具体诊断需求，选择单独或联合应用［36］。
4.3 FNAB联合分子检测 分子检测能够提供传统细胞学检查无法获得的基因信息，尤其对细胞学结果不确定或具有临界特征的病灶，有助于更精准地评估恶性风险，还能为个体化治疗方案的制定提供依据，优化疾病管理与预后预测［37-39］。
4.3.1 临床应用 （1）对于临床难以诊断的甲状腺结节，如FNAB细胞学诊断为Ⅲ类、Ⅳ类者，推荐进行分子检测以提高诊断效能［38-40］。（2）对于低危结节考虑进行消融治疗或积极监测者，推荐进行分子检测以精准评估肿瘤侵袭性，当存在高风险基因变异时，不宜采取保守治疗方案［41–43］。（3）用于评估甲状腺癌的预后和复发风险，优化临床决策，指导精准治疗［44-45］。（4）用于家族性甲状腺癌的筛查与早期诊断［46-47］。
4.3.2 分子标志物选择 在辅助诊断甲状腺滤泡上皮源性肿瘤的良恶性和侵袭性方面，推荐首选BRAFV600E和TERT基因突变检测［48-49］。如果条件允许，还可增加其他基因检测，包括RAS、PIK3CA、TP53/ target=_blank class=infotextkey>P53突变，以及RET、NTRK和ALK基因融合等，或根据具体情况采用测序方法进行多基因检测［14,50-51］。在辅助诊断可疑MTC时，则推荐首选RET基因突变检测［52-53］。
5 质量控制
质量控制主要涉及病例筛查、穿刺取材、结果判读等环节。尤其对于新开展该项技术的中心，建议按照质量控制要点开展技术，提高FNAB诊断水平［54–56］。质量控制要点包括：（1）病例筛查。临床医生应严格把握适应证，避免过度诊断。（2）穿刺取材。操作者应接受系统培训，掌握超声引导下穿刺的技巧，确保穿刺的精准性和有效性，以提高细胞成分的获取率，并减少穿刺相关并发症的发生。标本处理过程中，须尽快进行细胞学涂片制备和固定，以减少细胞形态的改变。（3）结果判读。采用统一的病理学诊断标准，确保结果的一致性和可比性。避免使用Ⅲ类诊断，应将其总体比例控制在7%~10%以内［9］。结果判断时应综合临床信息，避免假阴性及假阳性情况。
